COMMENT SE PROCURER l'implant phonatoire NEWVOX ?

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Après la laryngectomie totale, la voie de la déglutition (cavité buccale, pharynx, oesophage) est directe. On avale convenablement,
et on peut se nourrir ainsi, en principe, sans difficulté. Par contre la respiration doit se faire par un orifice permanent au niveau
du cou le TRACHEOSTOME. Il n'y a plus de communication entre la voie respiratoire en avant et la voie de la déglutition en arrière.
Cette séparation des deux voies explique l'impossibilité de parler immédiatement après l'opération.

1• LA REHABILITATION VOCALE

2• INTERET

3• L’IMPLANT PHONATOIRE NEWVOX

4• TECHNIQUES CHIRURGICALES DE MISE EN PLACE ET CHANGEMENT

5• RESULTATS

 


1• LA REHABILITATION VOCALE revenir au menu

la récupération de la voix peut se faire de quatre manières différentes :

  • La voix oesophagienne qui utilise l'air qu'on peut avaler assez facilement puisqu'il n'y a plus de larynx et qu'on rejette ensuite en mettant en jeu la vibration du rétrécissement correspondant à la partie inférieure du pharynx et à la partie supérieure de l'oesophage qu'on appelle le sphincter supérieur de l'oesophage ( SSO). Cela demande, évidemment, une rééducation qui est parfois longue après l'opération et qui permet d'obtenir une voix, parfois de bonne qualité, mais la puissance et le volume de l'air rejeté ne permettent pas d'obtenir une voix forte, modulée et la réalisation de phrases très longues ce qui gêne l'intelligibilité et la compréhension du langage.
  • La voix « électronique » obtenue par l'intermédiaire d'un vibrateur externe (prothèse vibratoire) dont la vibration
    est déclenchée par le patient lui-même, lorsqu'il veut parler, en appliquant le vibreur au niveau de la région cervicale à un endroit, préalablement défini, permettant la meilleure transmission possible à travers les tissus, jusqu'au niveau du pharynx et/ou
    de la cavité buccale.
    Le résultat vocal est très médiocre. La voix est dite « électrique », monotone. De plus la coordination gestuelle, devant trouver le point anatomique le plus approprié au niveau de la région cervicale en déclenchant de façon simultanée le vibreur, n’est pas toujours facile (patients ayant un cou dur, fibreux du fait de l'opération mais aussi de la radiothérapie qui est réalisée de façon presque systématique dans ce type de chirurgie, en général après, mais quelquefois aussi avant (chirurgie de rattrapage après radiothérapie).
  • La voix par fistule chirurgicale.Le principe consiste à réaliser entre le trachéostome en avant et la partie supérieure de l'oesophage en arrière, une fistule réalisée chirurgicalement, en général, au moment de la laryngectomie totale (ou plus rarement
    à distance de celle-ci). Le principe est assez semblable à celui de l'implant phonatoire que nous allons voir après. Chronologiquement c'est d'ailleurs la fistule chirurgicale qui a été réalisée, historiquement, en premier.

    La mise en relation entre la trachée (voie respiratoire en avant) et l'oesophage (voie de la déglutition en arrière) permet,
    en fermant le trachéostome , au moment de l'expiration, de projeter l'air à travers la fistule vers la partie supérieure
    de l'oesophage afin de mettre en vibration le SSO (comme dans la voix oesophagienne) et obtenir un son qui sera ensuite,
    pris en charge par les cavités de résonance (pharynx, cavité buccale, nez) pour obtenir la voix, la parole et ainsi le langage.
    La réhabilitation est plus facile, ici, car on utilise le mécanisme « naturel » de la production vocale en utilisant le volume d'air très important du poumon et en parlant au moment de l'expiration. Dans ces conditions, la voix est plus forte, plus harmonieuse et la durée des phrases beaucoup plus longue permettant ainsi une intelligibilité et une compréhension du langage bien meilleures.
    Le rétablissement de la voix est beaucoup plus rapide après l'opération (de l'ordre de 2 à 3 semaines seulement). La rééducation est, aussi, beaucoup plus facile.
    Par contre le problème des fistules phonatoires est leur fiabilité relative car, avec le temps, elles ont tendance soit à se fermer, et la phonation n'est plus possible, soit à s'élargir entraînant, ainsi, des fausses routes qui deviennent vite intolérables.
    C'est la raison pour laquelle a été imaginé le système de l'implant phonatoire primitivement destiné à « fiabiliser » la fistule phonatoire et éviter ces inconvénients de fermeture ou d'élargissement.
    L'idée est venue ensuite de placer, immédiatement au cours de l'opération, ou à distance de celle-ci, un implant phonatoire,
    sans faire de fistule phonatoire simplifiant, ainsi, beaucoup la technique. Et c'est ainsi que l'implant phonatoire a pris, progressivement, la place des fistules phonatoires dans la pratique des chirurgiens.

 

  • La voix par implant phonatoire (appelée aussi prothèse vocale : voice prosthesis des anglophones, le terme d'implant phonatoire permettant de différencier la technique de l'implant phonatoire de la technique utilisant la prothèse phonatoire
    vibrante externe dont nous avons parlé plus haut).
    Le principe est le même que pour la fistule phonatoire mais il faut que la prothèse se maintienne en permanence dans la communication trachéo-oesophagienne ( T.O).
    C'est la raison pour laquelle toutes les prothèses phonatoires existantes reposent sur le même principe :
    existence d'une partie moyenne tubulaire réalisant la communication entre la trachée (trachéostome) en avant et la partie supérieure de l'oesophage (sous le SSO) en arrière,sur cette partie tubulaire est placé, du côté oesophagien, une collerette permettant d'éviter la chute de la prothèse dans la trachée.
    Par ailleurs, c'est à ce niveau que se trouve la valve à voie unique (partie certainement la plus importante mais aussi la plus fragile du système) qui doit permettre, d'une part le passage de l'air expiratoire pour parler mais d'autre part doit se refermer de façon automatique pour éviter les fausses routes à la déglutition,enfin, au niveau du trachéostome, est placé aussi une collerette permettant d'éviter l’expulsion de la prothèse vers l'oesophage du fait de la pression importante de l'air expiratoire au moment
    de la phonation. Pour parler, le patient est amené à fermer le trachéostome avec un doigt. Cette fermeture peut se faire, aussi,par l'intermédiaire d'un appareil placé devant le trachéostome et servant de « nez artificiel »,
    Échangeur de Chaleur et d’Humidité ( ECH) ou par une valve automatique (système mains libres).
    Ainsi, pour parler, il faut obtenir une coordination entre la fermeture du trachéostome et l'expiration .

2• INTERET revenir au menu

D'une manière générale, l'intérêt de l'utilisation des implants phonatoires est multiple :

  • Il s'agit d'une technique simple qui peut être réalisée en première intention au cours de la laryngectomie totale (technique primaire) ou, plus ou moins longtemps, après la laryngectomie totale (technique secondaire).
    En technique primaire elle ne nécessite pas d'instrumentation particulière et la réalisation, au cours de l'opération, est rapide.
    La mise en place d'un implant phonatoire ne complique pas l'opération et ne compromet pas les suites opératoires.
    En technique secondaire, elle n'est pas beaucoup plus difficile qu'une endoscopie oesophagienne.
  • La récupération de la voix est rapide : plus de la moitié des patients peuvent reparler avant trois semaines après l'opération.
  • La rééducation vocale est plus facile et il est possible dans le même temps de réaliser une rééducation par la voix oesophagienne.
  • La qualité vocale habituelle est bien meilleure qu’avec la voix oesophagienne, avec, même,
    pour certains la possibilité de chanter !!!)

 

3• L’IMPLANT PHONATOIRE NEWVOX revenir au menu

L'implant phonatoire NEWVOX est fabriquée par la Société VYGON
( Ecouen,France).
Elle présente un certain nombre d'originalités par rapport aux autres produits similaires actuellement sur le marché :

c'est la seule prothèse, dans le monde, réalisée en DEUX PARTIES qui coulissent l'une dans l'autre permettant, ainsi, d'adapter, instantanément, la longueur de la prothèse en fonction de l'anatomie du patient.
D'un point de vue pratique cela veut dire qu'une seule prothèse suffit quel que soit l'anatomie du patient. D'où la facilité de prescription, de commercialisation et de stockage. Cela veut dire aussi une adaptation à tous les événements qui peuvent survenir chez un même patient, la longueur pouvant être modifiée, sur le même patient, avec la même prothèse, au cours de l'évolution (voir technique chirurgicale).
  • La partie supérieure (ou partie mâle) est constitué d'une collerette dans laquelle est incluse une valve plate fine (photos).
    Au-dessous de la collerette se trouve le tube sous forme d'une tige longue de cinq centimètres présentant des sillons dans la partie supérieure destinée à réaliser un crantage avec la partie inférieure. Une ligne blanche de repérage occupe toute la longueur de la tige qui se termine par une extrémité dure effilée prolongée par un fil solide en boucle. La tige est fendue tout le long pour faciliter le glissement de la collerette inférieure.
  • La partie inférieure (ou partie femelle)est constitué par une collerette présentant un relief sur sa face supérieure dans lequel se trouve un relief circulaire ou godron destiné à se placer dans les sillons de crantage qui existent sous la collerette de la partie supérieure.
  • Les deux parties sont destinées à s'emboîter l'une dans l'autre la collerette inférieure se plaçant, par rapport à la collerette supérieure, à la distance exacte nécessaire en fonction de l'anatomie du patient et de l'épaisseur du mur trachéo-oesophagien.


Elle est la seule prothèse phonatoire fabriquée en POLYURETHANE et non élastomère de silicone que l'on retrouve ches les autres prothèses existantes. L'avantage de ce plastique biomédical et de n'avoir aucune prise au candida albicans.Cette propriété a été démontrée expérimentalement mais se vérifie, de façon constante, cliniquement chez les patients. C'est une des raisons pour lesquelles cette prothèse a un temps de vie beaucoup plus LONG que celui des autres prothèses (médiane de huit mois au lieu d'une médiane de quatre mois). D'où une économie générale deux fois plus importante que ce soit pour le patient ou pour les organismes sociaux de prise en charge et une diminution de la contrainte de changement de prothèse pour le patient et le chirurgien.
La collerette, au niveau oesophagien, est totalement plate et lisse permettant d'éviter l'accrochage de certains aliments.
Sur la collerette oesophagienne, la valve est fine, d'une consistance souple-dure telle qu'elle se soulève assez facilement sous la poussée de l'air expiratoire, lors de la phonation, mais se réapplique, instantanément, contre la collerette dès que ce courant d'air cesse. Le peu de résistance de cette valve , au banc d'essai, se confirme au moment de l'utilisation par le patient.
La prothèse NEWVOX fait partie du groupe des prothèses à basse pression. L'émission vocale en est d'autant plus aisée, sans forcer de façon excessive à l'expiration.

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4• TECHNIQUES CHIRURGICALES DE MISE EN PLACE ET CHANGEMENT revenir au menu

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5• RESULTATS revenir au menu
Résultats concernant l'utilisation de l'implant NEWVOX

L'étude, multicentrique, la plus récente concernant l'utilisation de l'implant NEWVOX porte sur 338 cas.
Il s'agissait dans 269 cas de technique primaire et dans 69 cas de technique secondaire.
Il n'a jamais été noté de difficultés techniques que ce soit en technique primaire ou secondaire ou à propos de changement.
Il n'a jamais été constaté de contamination par le candida albicans.
Les incidents les plus fréquents sont représentés par les fausses routes à la déglutition des liquides par la prothèse dans 30,2 % des cas est autour de la prothèse dans 12,1 % des cas.
Des granulomes se sont développés autour de la prothèse dans 21,2 % des cas.
Les causes de changement d’implant sont la plupart du temps les fausses routes. Le temps évalué entre deux changements correspond au « temps de vie » de la prothèse. La médiane de
temps de vie de la première prothèse posée est de 10,5 mois et la médiane de temps de vie globale pour toutes les prothèses s'établit à 8,2 mois ce qui représente, à peu près, le double du temps
de vie habituelle
de la plupart des autres prothèses phonatoires ; d'où une économie importante tant pour le patient
que pour les organismes sociaux de remboursement et diminution notable des contraintes pour le patient et pour le médecin.
Lorsque l'implant phonatoire NEWVOX a été enlevé il s'agissait, pour plus de la moitié des cas, d'une demande de patients qui,
ayant obtenu, dans la même temps, une voix oesophagienne correcte, ont estimé que celle-ci était suffisante et n’ont plus jugé utile de remplacer l'implant phonatoire quand cela s'est avéré nécessaire.
On a noté aussi, de façon assez surprenante, qu’un certain nombre de patients dont l'implant phonatoire était parfaitement fonctionnel, ne l'utilisaient pas pour des raisons, pas toujours compréhensibles.

Résultats vocaux :
Le résultat vocal est constamment satisfaisant. On note même qu'avec le temps la qualité de la voix a tendance à s'améliorer.
Certains patients arrivent même à CHANTER.
En ce qui concerne le temps de récupération vocale on note que dans la technique primaire, dans deux cas sur 3, la récupération vocale se fait avant trois semaines après l'opération !.
Dans la technique secondaire, la récupération vocale se fait, généralement, dans les huit jours après la mise en place de l'implant phonatoire. Cela représente un progrès considérable pour tous les patients dont l'angoisse principale, lorsque on leur annonce la nécessité d'une laryngectomie totale, est de savoir si ils pourront recommencer à parler.
La rééducation vocale est à conseiller caractère mais d'une part d'acquérir une voix plus rapidement et de s'améliorer et, d'autre part, d'acquérir, éventuellement, dans le même temps, une voix oesophagienne.

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